お問い合わせ(準備中) 仙人修行40th 参加申込書 ふりがな (必須) 氏名 (必須) 性別 (必須) 男女 生年月日 (必須) 年齢 (必須) 電話番号(固定電話) 電話番号(携帯電話) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) メールアドレス (必須) ※アドレスは今後の連絡手段に必須となりますので必ずご記載下さい。 携帯アドレス 職業 勤務先 勤務先電話番号 写真の添付 (必須) ※写真を添付してください。(大きさの指定はありませんが、システム上5MBまでとしています) ■ 次の質問にお答え願います。 ① 仙人修行を何で知りましたか? できれば具体的な取得情報をお書き下さい。 (必須) ② 今まで仙人修行に参加したことがありますか? (必須) ないある ②-1 (「ある」と答えた方のみ)参加回数(前回まで) ③ 断食や滝行の他、ハードな修行内容に耐えられるだけの体力(健康)に自信がありますか? (すべての修行を成し終えた方が仙人認定されます。) (必須) はいいいえ ④ 3日間、行動が制限されますが、大丈夫ですか? (必須) はいいいえ ⑤ ご自身のPRをお願いします(趣味や今熱中していることなど、何でも構いません) 参加が決まりましたら、6月下旬頃に決定通知書の送付及び詳細をご連絡します。 【個人情報の取り扱いについて】 ※個人情報につきましては、当該仙人修行に関してのみに使用し、他の目的には利用致しません。 ■記載いただいた内容については、主催者側にて厳重に管理し、仙人修行の連絡調整のため以外に使用することはありませんので、ご安心下さい。 個人情報の取扱いに同意して送信する Δ